北京治荨麻疹好的医院 http://m.39.net/pf/a_9159711.html导·读
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC），目前已成为治疗胆囊良性疾病的重要手术方式，但目前临床仍有各种因素导致困难LC，增加患者术后并发症发生率或中转开腹。本文中，小梯将分享医院王秉清医生的文章，归纳困难LC的各种因素及处理措施。
手术方法
患者经全身麻醉后行气管插管维持麻醉状态，保持头高脚低的左侧卧位，建立CO2气腹，维持压力在10~12mmHg，进入腹腔后先进行探查，对粘连情况进行预判，分离粘连时紧贴胆囊壁，暴露胆囊及胆囊壶腹后进行解剖切除胆囊，对于粘连严重患者术后于肝下小网膜孔间隙放置引流。
困难胆囊的处理
?胆囊与周围组织粘连紧密难以暴露
首先进行探查判断胆囊与大网膜、肝脏及腹壁、消化道的粘连情况，再决定采用何种手术器械及方式进行分离，对于与胆囊周围器官存在非致密的广泛粘连的患者可应用超声刀分离，减少出血；对于胆囊与周围器官存在致密性粘连的情况，尽量不使用强行分离的方式，避免损伤消化道，造成消化道瘘或严重出血，可使用电钩进行精细分离，沿肝脏边缘进行，一般可以顺利分离出胆囊底、体，如果实在无法分离可先进行胆囊穿刺，如能抽出胆汁或胆囊内积液则可确定胆囊位置，对于充满黏液或结石的胆囊则无法抽出液体，这种情况下可先做小切口，如能发现黏液或结石则可确认胆囊位置。对于这种情况可行保留胆囊后壁的胆囊大部切除术，确认胆囊位置后逐步剥离，胆囊后壁上残留的胆囊黏膜需电灼减灭。
?胆囊管结石嵌顿形成梗阻性胆囊炎
这类患者常常因为胆囊管梗阻而存在胆囊积液性增大，胆囊壁因水肿、增厚、张力大变得难以抓持，常规手术方式难以切除，此时可用电钩将胆囊切开排出部分内容物，以降低胆囊腔内压，此时可切开胆囊管将嵌顿的结石挤出，或减少对胆囊的牵拉，使胆囊内的结石、沙粒样胆泥及其他内容物在胆汁的流动下自然排出，切口处只见清亮胆汁顺畅流出后，可对胆囊管施夹。术中要通过胆管造影或超细纤维胆管镜经胆囊入路检查胆总管内有无结石，确认无结石以后再行下一步处理措施，在切断胆囊管及胆囊动脉后，夹持胆囊底部向肝脏膈面牵拉，一定要绕过肝缘，可夹持壶腹部并适度用力提起以将胆囊向头侧反转，自下而上剥离胆囊，可沿增厚的胆囊肌层或黏膜下层进行剥离，整个过程注意力度，切勿暴力扯拽，勿在胆囊壁之外直接剥离，以保护炎性水肿的肝脏，避免引起出血。
?Calot三角慢性炎症纤维化
对于先天性胆管变异、重度炎症等原因导致的Calot三角区粘连、胆囊壶腹纤维化的患者，镜下极难暴露胆囊管及胆囊动脉，此时按照一般手术方法进行强行剥离，极易损伤肝总管、胆总管等，此种情况下可先剥离胆囊底，夹持住胆囊底部胆囊壁后逐步向下剥离胆囊，或先解剖后三角，处理比较疏松的组织，先进行简单的操作，由易到难，接近胆囊颈部后解剖胆囊管及胆囊动脉，为避免损伤胆管，解剖出胆囊管先不要结扎切断，待解剖出胆囊动脉后，辨认清楚再施夹切断。
?胆囊萎缩
反复发作的炎症可使胆囊壁显著增厚、完全性胆囊梗阻可使胆囊腔压力显著增大、萎缩胆囊胆囊壁高度纤维化或瓷化，基于以上原因，腹腔镜下组织钳难以抓持，此时可用电钩直接在胆囊体上做切口，吸出胆囊腔内液体，降低胆囊张力，如无法吸出液体，则胆囊腔内可能全部为结石，此时可从切口处先取出部分结石，降低胆囊张力。以上两种情况均可利用胆囊切口夹持胆囊壁，逐步解剖分离壶腹部、胆囊管、胆囊动脉。
?肝硬化合并胆囊结石
肝硬化患者存在凝血功能差、门静脉压力高的特殊情况，在解剖剥离胆囊床时，一旦发生术中出血采用电凝方式通常很难止血，因此对于此类患者首选胆囊大部分切除术，在胆囊底部做切口，距离肝缘约0.5cm，吸出积液后切除胆囊前壁，清除胆囊腔内剩余的结石，保留胆囊后壁，灼烧减灭残留的黏膜，在胆囊壶腹部离断胆囊后壁，以钛夹夹闭或直接缝闭胆囊管，冲洗胆囊管后置白纱布检查是否有胆漏，此种手术方法在去除病灶的同时避免了牵拉、剥离胆囊后壁，因此减少了周围器官损伤的可能，避免了胆道损伤及术中出血。
术中出血的预防及处理
在腹腔镜胆囊切除术中，由于胆囊三角解剖关系不清楚时，较容易在解剖胆囊动脉及胆囊管时损伤胆囊动脉出血，此时用吸引器在出血点一边吸引的同时，一边用分离钳精准钳夹出血点，辩认准确后用钛夹夹闭出血。为避免或减少胆囊动脉出血概率，在分离胆囊动脉时要靠近胆囊进行解剖，不电灼大块组织。
对于困难LC，紧贴胆囊壁进行解剖，顺逆结合，密切注意每个出血点，必要时可保留胆囊后壁切除大部分胆囊，可提高腹腔镜胆囊手术成功率。
责任编辑
Zelin
医梯ET
